6 семестр 534 группа (очно – заочное обучение)
Л Е К Ц И Я № 12
« Особенности сестринского процесса при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гениталий»
ОПУХОЛИ
(новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию.
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (тубоовариальное воспалительное образование), кисты яичников.
Различают : 1 . ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
– не прорастают другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани.
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
Прорастают окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию.
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ - опухолевидные образования женских половых органов. Это полость, заполненная жидким содержимым, возникает в результате задержки или избыточной секреции жидкости.
Кисты могут встречаться во всех отделах половой системы женщины: вульве, влагалище, шейке матки, яичнике, широкой связке матки.
Наиболее часто локализуются в яичнике и его придатке (параовариальная киста).
Кисты яичника могут образоваться из фолликула – фолликулярные, желтого тела – киста желтого тела, эндометрия, имплантировавшегося на поверхности яичника (эндометриоидные).
КЛИНИКА:
Кисты растут медленно, не достигают больших размеров, часто протекают бессимптомно.
В случае осложнения – перекрут ножки кисты, разрыв капсулы – выражена клиника острого живота.
ДИАГНОСТИКА:
При двуручном влагалищном исследовании, УЗИ, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ:
- небольшие кисты, могут рассасываться при противовоспалительном терапии в течение 4 – 6 недель. При отсутствии эффекта – резекция яичника или его удаление.
ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, при котором вне полости матки образуются включения, по строению и функции напоминающие слизистую оболочку матки и подвергающиеся циклическим превращениям соответственно менструальному циклу. Может быть по локализации: генитальный (матка, шейка, трубы, яичники) и экстрагенитальный (послеоперационный рубец, кишечник, мочевой пузырь и др.).
КЛИНИКА :
Проявляется циклически. Жалобы на боли перед менструацией, проходят после нее, кровотечения в виде полименореи, темные мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
Помогают в диагностике кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ :
Консервативная терапия симптоматическая (обезболивающие, кровоостанавливающие средства) и гормонотерапия.
Объём оперативного вмешательства зависит от распространенности эндометриоза, возраста, состояния других отделов половой системы.
МИОМА МАТКИ - доброкачественная, гормональнозависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Возникает в репродуктивном периоде, чаще после 30 лет. В этот период она обычно бессимптомная и выявляется на профилактических осмотрах. В климактерическом периоде рост миомы ускоряется, она сопровождается симптомами, перестает расти с наступлением менопаузы.
Миома матки представляет собой узлы, заключенные в капсулу, величина их различна.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ : осложнения после операции, химиотерапии, лучевой терапии.
Больную ставят на диспансерный учёт, так как реабилитация носит длительный характер.
При оперативном лечении доброкачественных опухолей и эндометриозе временная нетрудоспособность продолжается 1,5 – 2 месяца со дня операции в зависимости от её объёма и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.
Большое значение имеет трудоустройство – освобождение от подъёма тяжестей, вибрации, работы с ядами на срок до 3 месяцев.
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ - временная нетрудоспособность при эффективном лечении и благоприятном прогнозе может продолжаться до 4 – 6 месяцев, при неблагоприятном течении устанавливается группа инвалидности. Все это время проводятся реабилитационные мероприятия после лечения химио – и лучевой терапии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ : угнетение кроветворной системы (снижение лейкоцитов и тромбоцитов), возникают тошнота, рвота, выпадение волос на голове.
ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ :
Со стороны кишечника – энтероколиты, ректиты;
со стороны мочевыделительной системы – циститы, пузырно – влагалищные свищи;
кожи и подкожно- жировой клетчатки – ожоги (гиперемия, шелушение, пигментация, появление мокнущих участков, язв).
Чёткое и правильное выполнение назначений врача – залог выздоровления и роль медсестры в этом очень велика.
- 1. Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т.д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками. Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.
- 2. Особенностью размещения больных в онкологическом отделении является то, что нужно стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.
- 3. При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.
При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.
- 4. Чтобы осуществлялись санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении, необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10 - 12% раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.
- 5. Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.
- 6. Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1% раствора хлористоводородной кислоты.
Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96% - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1% раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.
Глава 22
Сестринский процесс при уходе за больными с предопухолевыми, доброкачественными
И злокачественными опухолями.
В целом по Российской Федерации продолжается рост онкозаболевае-мости и смертности. Онкогическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основной проблемой оста-ется поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбула-торно – поликлинических учреждениях и рост запущенных форм, что обусловленно недостаточным использованием современных методов ранней диагностики, отсутствием систематических профосмотров, диспанснрного наблю-дения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболе-ваниями, недостаточной онконастороженностью медицинского персона-ла.
Медицинская сестра должна уметь выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкозаболеванием, определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами, потенциальные проблемы, связвнные с прогрессированием заболевания и возможными осложне-ниями онкозаболевания и наметить план сестринского процесса, для ре-шения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмеша-тельства.
Медицинская сестра должна быть грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам, умею-щим провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятный исход лечения. Медицинская сестра должна быть настоящим помошником для врача при выполнении назначений, дополнительных методов исследования.
Опухоли наружных половых органов.
Доброкачественные опухоли вульвы.
Фиброма (рис. 147) - опухоль соединительнотканного характера округ-лой или овальной формы, чаше одиночная, на широком основании или на ножке. Локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой преддверия влагалища. Растет медленно, озлока-чествляется только десмоидная фиброма.
Рис. 147 Фиброма вульвы в виде обширного полиповидного разрастания.
Миома л окализуется в толще большой половой губы, имеет плотно-эластическую консистенцию, подвижна, растет медленно.
Липома развивается из жировой или соединительной ткани (фиброли-пома), локализуется в области лобка или больших половых губ, мягкой консистенции, округлой формы, имеет капсулу, не спаяна с кожей, растет медленно.
Гемангиома возникает на основе врожденного порока развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Чаще развивается в области больших половых губ в виде узла, синюшного или багрового пятна, возвышающегося над уровнем кожи или слизистой. Опухоль быстро растет и достигает больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.
Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость. Опухоль состоит из мелкобугристых узлов с синеватым оттенком, сли-вающихся между собой.
Диагностика. Проводится осмотр наружных половых органов, кольпоскопия, для постановки окончательного диагноза проводится биопсия опухоли.
Лечение больных с доброкачественными опухолями наружных половых органов хирургическое. Иногда применяют электрокоагуляцию, крио-деструкцию и лазер СО 2 .
Фоновые и предраковые заболевания
Лечение.
1. При сочетании с воспалительными процессами вульвы и влагалища – этиотропное противовоспалительное лечение (противотрихомонадное, противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).
2. Нельзя применять такие средства, как облепиховое масло, масло ши-повника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут способст-вовать усилению пролиферативных процессов и возникновению диспла-зии шейки матки.
3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки относятся: криодеструкция и СО 2 - лазерная вапоризация, радиовол-новая хирургия в режиме коагуляции.
4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения в стационаре: ножевой, лазерной, радиоволновой или электроконизации; клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.
Эритроплакия - это уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточного слоев(сниженное ороговение) .
При осмотре в зеркалах определяютсяучастки гиперемии неправильной формы, легко кровоточат.
Кольпоскопическ и видны красные участки резко истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань.
Гистологически наблюдается истончение плоского эпителия, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных клеток.
Лечение то же, что и при лейкоплакии.
Полип цервикального канала (фото 77,78) - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани выступают в просвет шеечного канала или за его пределы, покрыты цилиндрическим эпителием, могут быть единичными или множественными, возникают у женщин после 40 лет на фоне гиперэстрогении.
При осмотре в зеркалах в просвете цервикального канала видны ок-руглые образования красного или розового цвета. По гистологическому
строению выделяют железистые, железисто - фиброзные, фиброзные по-липы. Полип имеет ножку толстую или тонкую, может свисать во влагалище.
Фото 77. Крупный полип шейки матки, исходящий из эндоцервикса, пок-
рытый плоским незрелым эпителием, до и после обработки раствором Лю-голя.
Фото 78. Множественные полипы на фоне эктопии, покрытые ЦЭ.
Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров полипа: цилин-дрический эпителий или плоский эпителий.
Гистологически структура полипов характеризуется наличием соедини-тельнотканной ножки, покрытой эпителием, в толще которой образуют-ся железистые или железисто-фиброзные структуры.
I. Эпителиальные опухоли.
A. Серозные опухоли.
1. Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверх-ностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; адено-фиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карци-нома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
Б. Муцинозные опухоли.
1. Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистадено-фиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цис-таденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачест-венная аденофиброма и цистаденофиброма.
B. Эндометриоидные опухоли.
1. Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и циста-денофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные:
а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная адено-фиброма и цистаденофиброма; эндометриоидная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли: доброкачествен-ные: аденофиброма; пограничные (потенциально низкой степени злока-чественности); злокачественные: карцинома и аденокарцинома.
Д. Опухоли Бреннера: доброкачественные; пограничные (пограничной злокачественности); злокачественные.
Таблица 14. Лечение железистой гиперплазии эндометрия.
| Периоды | I этап Гемостаз | II этап Профилактика рецидива | III этап Диспансеризация в женской консультации и контроль за эффективностью лечения |
| В ювениль-ном периоде | 1. Негормональный гемостаз: - (утеротоники, мембрано-протекторы, дицинон, глюконат кальция, викасол, препарата железа (сорбифер и др). 2. Гормональный: - гомональный; - КОК однофазные высокодо-зированные (бисекурин, нон-овлон, ригевидон) по 1 таблетке через час до остановки кровоте-чения с постепенным (по таб-летке) ежедневным снижением до 1 таблетки в день, курс 21 день; - эстрогены (фолликулин, синестрол) 0,01% р-м по 1 мл в/м, через 1 час до остановки кровотечения (6-8 инъекций) с постепенным снижением дозы до 1 мл в день, курс 14-15 дней с последующим назначением гестагенов; - реополиглюкин, инфузионно - трансфузионная терапия; - симптоматическая терапия. 3. Хирургический: при Hb < 75г/л, Ht – 20 %, раздельное диагностическое выскабли-вание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии, с обкалыванием девственной плевы 0,25% раст-вором новокаина с 64 ЕД лида-зы с последующим гистологическим исследо-ванием соскоба. У 87% ЖКГЭ, может быть АГЭ. | - с 16 по 25 дни гестагены (дюфастон, норколут) 6-12 месяцев; или 14 и 21 дни – 17- ОПК 125 мл 6-12 месяцев; - КОК (логест, фемоден, новинет, регулон) по контрацептивной схеме; - УЗИ малого таза через 1,3,6,12 месяцев. | - не менее года после стойкой нормализации менструального цик-ла. |
| В репродуктивном периоде | Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием; - симптоматическая терапия и физиотерапия. | - Регуляция менструального цикла; - КОК по контрацептивной схеме 6 месецев; - гестагены 6 месяцев; - циклическая витамино-гормоно-терапия, физиотерапия 3 месяца; - клостильбегит 50-150мг в день на 5-9 день 3-6 месяцев, у молодых женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции овуляции. | - УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 6 месяцев; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; - находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла. |
| В климактери-ческом периоде | Хирургический: - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии. | - Гестагены; - ингибиторы гонадотропинов (даназол, неместран); - аналоги гонадотропин релизинг гормонов (золадекс); - женщинам стпрше 50 лет – андрогены; - при противопоказаниях к оперативному лечению – электро- или лазерная аблация эндометрия. | - УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев; - аспирационная цитология через 3 месяца; - гистероскопия с РДВ через 6 месяцев; находится на диспансерном учете не менее 1 года, снимается после стойкой нормализации цикла. |
Е. Смешанные эпителиальные опухоли: доброкачественные; погра-ничные (пограничной злокачественности); злокачественные.
B. Гинандробластома.
IV. Герминогенные опухоли.
A. Дисгерминома.
B. Эмбриональная карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хорионэпителиома.
Е. Тератомы.
1. Незрелые.
2. Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная, дермоидная киста с малиг-низацией).
3. Монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; кар-циноид; струма яичника и карциноид; другие.
V. Гонадобластома.
Рак вульвы
Заболевают в основном женщины 60-69 лет. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал (фото 89).
Клиника. Если опухоли вульвы не предшествовали нейродистрофи-ческие процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выраже-ны незначительно и проявляются возникновением дискомфорта (зуд, жжение), а затем развитием небольшой язвы.
Фото 89. Рак вульвы.
По мере прогрессирования заболевания выраженность этих симптомом увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспускании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспускательного канала. Образование значительного массива опухоли приводит к появлению обильных, зловонных выделе-ний с примесью крови, кровотечению.
При развитии рака на фоне дистрофических изменений ведущим симп-томом является зуд, приступообразный, усиливающийся ночью. Изме-нение кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявле-ниям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежащего пласта кожи, на поверх-ности лейкоплакии организуется язва с плотными краями.
Отмечается частое и быстрое метастозирование, что связано с развитой лимфотической сети вульвы. Сначала поражаются паховые лимфоузлы, а затем подвздошные и поясничные лимфоузлы. Отмечено поражение лимфоузлов с противоположной стороны, в связи с обилием анастомозов между внутри и внеорганными лимфатическими сосудами.
Диагностика. При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на размеры первичного очага; фон, на котором развивалась злокачественная опухоль; локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования проводят с целью исключения метастатического характера опухоли и установления степени распространенности процесса. Определяют состояние лимфатических узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. В диагностике также используется вульвоскопия, цитологическое исследование отпечатков с опухоли, гистологическое исследование материалов биопсии, ультразвуковая томография паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов; по показаниям - цистоскопия, экскреторная урография, рентгенография грудной клетки, цитологическое исследование пунктатов из лимфатических узлов.
Лечение. При лечении преинвазивного рака вульвы методом выбора является вульвэктомия или криодеструкция у женщин молодого возраста. У больных микроинвазивным раком - простая вульвэктомия.
При I стадии (опухоль до 2 см, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - лечение хирургическое. Проводиться ради-кальная вульвэктомия. При отсутствии противопоказаний объем опера-ции дополняется паховобедренной лимфаденэктомией.
При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпируемых лифматических узлов, но не подозрительных на метастазы, проводится радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия.
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводится лучевая.
При II стадии (опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой, регионарные метастазы не определяются) - радикальная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия. После операции на зону вульвэк-томии воздействуют лучевой терапией. При наличии противопоказаний к комбинированному лечению - сочетанное лучевое лечение по ради-кальной программе. На область регионарных паховых лимфоузлов про-водится дистанционная гамма-терапия.
При III стадии (ограниченном местном распространении и регионарных смещаемых метастазах) - радикальная вулъвэктомия, пахово-бедренная лимфаденэктомия, дополняемая по показаниям подвздошной лимфаденэктомией и последующим дистанционным облучением зоны вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному лечению-сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.
При значительном местном или местнорегионарным распространении опухоли перед операцией проводится лучевое лечение: дистанционное облучение вульвы, внутриполостная гамма-терапия c последую-щей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэкто-мией, дополняемой по показаниям подвздошной. После операции прово-дится облучение зоны вульвэктомии.
При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.
IV стадия (опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) - лучевая терапия по инди-видуальному плану, дополняемая полихимиотерапией (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат).
Профилактика. Рак вульвы редко развивается на фоне здоровых тканей. Ему предшествуют и сопутствуют дисплазия и/или преинвазив-ный рак. Поэтому первичной профилактикой рака вульвы является выяв-ление во время профилактических осмотров 1 раз в полгода фоновых дистрофических процессов; уточнение гистологического строения изме-ненных тканей, адекватное лечение фоновых процессов, выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака наружных поло-вых органов.
Рак влагалища
Рак влагалища может быть первичным и метастатическим (при локали-зации первичной опухоли в другом органе). Первичный рак влагалища встречается редко, составляя 1-2%. Метастатические опухоли влагалища наблюдаются чаще. Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то данное наблюдение относят к раку шейки матки. При поражении раковой опу-холью вульвы и влагалища ставят диагноз «рак вульвы». Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но преимущественно в 50-60 лет. В группу риска включаются женщины в возрасте 50-60 лет, имеющие следующие факторы риска: хронические раздражения, в связи с ноше-нием пессариев; хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; инволютивные и дистрофические процессы; инфи-цирование ВПГ-2, ПВИ; прием диэтилстильбестрола матерью до 8 недель беременности; рак шейки матки и облучение в анамнезе.
Рак шейки матки
Рак шейки маткиявляется наиболее распространенным злокачест-венным заболеванием, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100000 женщин.
Рис. 154. Экзофитная форма рака шейки матки.
Рис. 155 Эндофитная форма рака шейки матки спереходом на тело матки.
Рис. 156. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища.
Рис. 157 Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатками.
Рис. 158 Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища.
Наибольшая частота рака шейки матки наблюдается в перименопау-зальном периоде – 32,9% реже в 30-39 лет. Пик заболеваний приходится на возраст 40-60 лет, а при преинвазивном раке – 25-40 лет.
Этиологические факторы риска в развитии рака шейки матки:
- родовая травма, воспаление и травма после абортов, что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей, ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит концерогенные вещества); ведущая роль в возникновения рака шейки матки отводится вирусным инфекциям (ВПГ (тип 2), ВПЧ).;
- профвредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы) также играют роль в возникновении заболевания шейки матки;
- наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин, имеющих такую предрасположенность);
фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
По морфологическому строению различают варианты рака шейки мат-ки: плоскоклеточный – 85-90% случаев; железистый – 10-15% случаев; смешанный – 20% случаев. По степени дифференцировки выделяют: высоко дифференцированную форму рака; умеренно дифференцирован-ную форму рака; низкодифференцированную форму рака.
Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 154, 155, 156, 157, 158).
О стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, Са in situ.
Ia стадия - опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли - не более 10 мм – микрокарцинома.
Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. Инвазивный рак.
IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), или распространяется на тело матки (маточный вариант).
IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).
IIIa стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.
III6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, или определяются гидронефроз и нефункцио-нирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.
IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь или прямую кишку.
IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза..
Клиническая картина. Основные симптомы: ациклические (кон-тактные) кровянистые выделения, бели (частично с прожилками крови), а при растространение опухоли боли. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражитель-ность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса могут возникать угрожающие жизни крово-течения. При распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорные циститы, запоры и др; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом возможны нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз.
Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распрост-ранения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы.
Диагностика. При осуществлении не зависимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить врачу акушер-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; при независимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения кольпоскопии (простой, расширенной), и при необходимости биопсии шейки матки,
При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета, с участками некроза, имеющими серый цвет. Опухоль напоминает «цветную капусту». Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева.
При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При растространение процесса на влагалище отмечаются сглаживание складок, белесоватость стенок.
Ректовагинальное и ректоабдоминальное исследования уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза.
При кольпоскопии определяются определяются штопорообразные сосуды расположен-ные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлия-ниями. Проба Шиллера устанавливает границы патологически измененных участков шейки матки, которые остаются негативными к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию следует производить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани.
Лечение инвазивного рака.
I стадия - комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпа-цией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с после-дующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству - сочетанная лучевая терапия (дистан-ционное и внутриполостное облучение).
II стадия - в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой ме-тод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оператив-ное вмешательство.
III стадия - лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезин-токсикационным лечением.
IV стадия - симптоматическое лечение.
Прогноз. Пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки – 75-80%, II стадией - 60%, III стадией - 35-40%.
Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беремен-ностью. Беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.
Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности являет-ся показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шееч-ного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III три-местрах возможно сохранение беременности до срока родов с дина-мическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При Iб и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится преры-вание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.
После проведения хирургического лечения без использования адьювантной химиотерапии необходимо наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотку крови) методов исследования.
Профилактика рака шейки матки .
- Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом, мероприятий направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки.
- Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию.
- Профилактика радового травматизма.
- Санпросветработа о вреде аборта, современных методах контрацепции, о инфекциях передающихся половым путем (ВПГ, ВПЧ и др.).
- Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной Гардасил, Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6,11,16 и 18 типами.
- Соблюдение санитарных норм на вредных производствах..
Рак тела матки.
Пик заболеваемости раком тела матки приходиться на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остает-ся высокой. В группу риска по развитию рака матки входят женщины с нейрообменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахар-ный диабет, гипертоническая болезнь и другие; гормонально-зави-симыми нарушениями функции женских половых органов: ановуля-ция, гиперэстрогения, бесплодие; гормонально-активные опухоли яич-ников, секретирующие эстрогены, которые в 25% случаев сопровож-даются раком эндометрия; отказом от лактации, кратковременной лактацией; отсутствием половой жизни; отсутствием беременностей, отсутствием родов; отягощенной наследственностью; поздним наступ-лением менархе, поздним наступлением менопаузы (старше 50-52 года); применение для лечения эстрогенных препаратов без дополнительного назначения гестогенов.
Т - первичная опухоль
T is - преинвазивная карцинома (Са in situ).
Т О - первичная опухоль не определяется (полностью удалена при кюретаже).
T 1 - карцинома ограничена телом матки.
T 1 a - полость матки до 8 см.
T 1 b – полость матки более 8 см.
Т 2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.
Т 3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в преде-лах малого таза.
Т 4 - карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой киш-ки и/или выходит за пределы малого таза.
Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы таза
N 0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.
n x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов.
М - отдаленные метастазы
M 0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M 1 - имеются отдаленные метастазы.
М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
В каждом клиническом наблюдении символы Т, N и М группируют, что позволяет провести следующую аналогию с клинико-анатомической классификацией по стадиям:
Стадия 0 - Т is ; Стадия I - T 1 N 0 M 0 ; Стадия II - T 2 N 0 M 0 ; Стадия III -T 3 N 0 M o ; Т 1-3 N 1 М 0 ; Стадия IV – T 4 и/или m 1 при любых значениях Т и N.
Рак яичников.
Рак яичников по частоте занимает III место в структуре онкогинеколо-гической заболеваемости. Рак яичников занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Случаи пятилет-ней выживаемости при раке яичников составляют 15-25%. Заболе-ваемость начинает увеличиваться после 40 лет и продолжает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы.
Клиническая картина.
Рак яичников на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы не характерные для рака яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота, понос чередуется с запорами), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий.Заболевание протекаетагрессивно, с ранним метастазированием .
Клинические симптомы появляются на запущенных распространенных стадиях процесса, когда больные отмечают быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение общего состояния, затруд-нение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). При больших опухолях с некрозом может быть увеличение СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура (иногда фебрильная - до 38°С). Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появ-ляются тупые ноющие боли внизу живота, реже в подложечной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но могут и прекращаться на определенный срок, возникает чувство рас-пирания живота. В случаях перекрута ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер.
Довольно часто одним из первых признаков заболевания является увеличение размеров живота как за счет опухолевого образования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопровождающимся ранним появлением асцита, как правило, имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота отмечается притупление в отлогих местах.
При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.
При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникают запоры.
Эти особенности - бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников.
Миома матки
Миома матки (рис.159)- доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединитель-нотканные элементы). Возникновению миомы матки способствуют на-рушения эндокринного гомеостаза в звеньях цепи гипоталамус-гипофиз-яичник-матка. Различают два клинико-патогенетических варианта разви-тия миомы матки.
1. Вследствие первичных изменений: наследственная отягощенность, ин-фантилизм, первичное эндокринное бесплодие, нарушение гормональ-ных соотношений в пубертатном и постпубертатном периодах.
2. Развитие миомы на фоне вторичных изменений миометрия, вследс-твие местных вторичных изменений в рецепторных аппаратах (аборты, послеродовые осложнения, хронические воспаления половых органов и др.).
Рис. 170. Множественная миома матки.
Редким вариантом развития миомы в возрасте постменопаузы является связь с новообразованиями в молочных железах или эндометрии, вследствие повышенной гипоталамической активности.
В литературе применяются следующие термины: «фибромиома», «мио-фиброма», «миома», «лейомиома», «фиброма» и другие. В зависимости от преобладания мышечной или соединительной ткани субсерозные узлы принято называть фибромиомами, так как отношение паренхимы к строме составляет 1:3, то есть в них преобладает соединительная ткань. Интрамуральные и субмукозные узлы - миомами или лейомиомами, где соотношение паренхимы к строме равно 2:1 или 3:1.
Классификация миомы матки.
I. По локализации: миома тела матки -95%; миома шейки матки (шеечная) -5%.
Рис. 161 Схема развития миоматозных узлов матки
различной локализации (по Альбрехту).
Рис. 160. Интралигаментарно расположенные миоматозные узлы (рис. Я. С. Кленицкого).
II. По форме роста: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста); интралигаментарная (межсвязочная) (рис. 160) – рост узла между передним и задним листками широкой связки матки; забрюшинная – при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки мтаки. На рис. 161 представлена схема развития миоматозных узлов по Альбрехту.
Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).
Клиника миомы матки. Нередко миома матки протекает бессимп-томно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, боль, рост опухоли и нарушение функции соседних органов.
Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается. Позднее могут присоединиться и ациклические кровотечения. В результате меноррагий и метроррагий развивается хроническая постге-моррагическая анемия, гиповолемия, м
Нарушенные потребности пациента:
1. Быть здоровым
3. Двигаться
4. Вести нормальную жизнедеятельность (работать, учиться)
5. Быть в безопасности
6. Потребность в комфорте
7. Потребность в самоуходе
8. Социальная проблема
9. Нарушение психо-эмоцианальной реакции
Настоящие проблемы пациента:
1. Головная боль, головокружение
2. Дефицит знаний
3. Беспокойство, страх, негативный настрой
4. Нарушение сна
5. Рвота, тошнота
6. Ухудшение памяти, зрения, внимания
7. Утомляемость, слабость
8. Рассеянность, раздражительность
9. Двигательные нарушения (парезы, параличи)
10. Отсутствия аппетита
Потенциальная проблема пациента: риск развития осложнений.
Приоритетная проблема: дефицит знаний.
Краткосрочная цель - восполнить дефицит знаний.
Долгосрочная цель - пациент здоров.
Независимые сестринские вмешательства:
1. Оптимизация микроклимата. Регулярное проветривание палаты. Контроль над температурой и влажностью воздуха в палате. Проведение генеральной и ежедневной влажной уборки палаты.
2. Соблюдение санитарно - эпидемиологического режима.
3. Выполнение врачебных назначений. При необходимости постановку инъекций и забор крови выполнять строго в палате пациента.
4. Лечебно-охранительный режим. Обеспечить физический и психологический покой пациенту, научить пациента терпеливее относится к боли.
5. Оказать помощь при рвоте.
Успокоить пациента, если позволяет состояние, усадить, надеть на пациента клеенчатый фартук, обеспечить судном, дать воду для полоскания рта.
Рвотные массы предварительно показать врачу, обработать их соответственно требованиям сан.эпид.режима.
7. Регулярная гемодинамика, измерение температуры тела и занесение данных в температурный лист, контроль состояния пациента.
В случае появления изменений сообщить врачу.
8. Провести беседу о заболевании с пациентом и его родственниками.
Оказать морально - психологическую поддержку. Привести благоприятные примеры.
Диагноз опухоль головного мозга является большим ударом для пациента и его семьи. Медицинская сестра должна оказать максимальную поддержку и помощь в уходе за больным.
9. При дефиците самоухода оказывать помощь пациенту при утреннем туалете, принятии гигиенической ванны, своевременной стрижке ногтей, смена постельного и нательного белья, подача судна, кормление пациента и т.д.
10. Если пациент находится в тяжелом состоянии производить профилактику пролежней.
Менять положение тела пациента каждые два часа (если позволяет его состояние), следить за тем, чтобы нательное и постельное белье не собиралось в складки, подкладывать под конечности ватно-марлевые круги, под крестец и затылок подушечки, контроль чистоты кожи.
11. Рассказать о диете назначенной врачом пациенту и его родственникам. Контроль передач. (см. приложение 2)
12. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным мероприятиям, к сдаче анализов. Подготовка пациента к предстоящей операции.
При правильном проведении психологической подготовки снижается уровень тревожности, послеоперационная боль и частота послеоперационных осложнений. Тяжелый травмирующий эффект оказывают мучительные переживания больного по поводу предстоящей операции. Больной с опухолью головного мозга может бояться самой операции и связанных с ней страданий, боли. Он может опасаться за исход и последствия операции. В любом случае именно сестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик и глубок его страх. Помимо слов больного о его опасениях можно узнать косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу. Обо всех своих наблюдениях сестра сообщает лечащему врачу, она должна стать внимательной посредницей и с обеих сторон подготовить беседу больного с лечащим врачом о предстоящей операции, которая должна способствовать рассеиванию страхов. И врач, и сестра должны «заразить» больного своим оптимизмом, сделать его своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода.
Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.
В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия
(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.
Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.
Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.
Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.
По внешнему виду рак молочной железы:
1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ
2.то мягковатую
3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)
4.неясное уплотнение без четких границ
Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.
Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.
Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.
Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.
В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.
Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.
Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.
Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.
Типичные симптомы:
Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.
Формы рака:
1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.
2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т 0 . Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.
3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.
4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.
Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.
Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.
Осмотр и ощупывание
Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.
Типичные симптомы рака:
Наличие опухоли
Ее плотность, нечеткость границ
Слияние с кожей
Ассиметрия желез
Втяжение соска
Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.
Взаимозависимые вмешательства
R-скопия легких
Маммография,
Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)
В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.
Хирургическое (нет mts)
Мастэктомия по Холстеду
Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных
л\у - комбинированное лечение.
1 этап – лучевая терапия
2 этап – хирургическое лечение
Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.
(до операции)
1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.
2.Изменения размера или формы груди
3.Выделение из соска
4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)
5.Боли, дискомфорт
6.нарушение …….
7.Снижение трудоспособности
8.Слабость
Психологические проблемы пациента
1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания
2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »
3.Повышенная раздражительность
4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.
5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.
6.Чувство страха перед смертью
Физиологические проблемы
1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к
2.дискомфорту в спине и шее
3.Натянутость кожи в области груди
4.Онемение мышц груди и плеча
После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением
5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.
6.Отсутствие аппетита
Потенциальные проблемы
1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.
2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.
3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.
4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.
Нарушенные потребности
3. трудиться
4. общаться
5. не иметь дискомфорта
6. быть здоровым
8. быть в безопасности
Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.
При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.
Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года
Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.
Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.
Проблемы
Учащение мочеиспускания ночью
Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.
Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря
Нарастание количества остаточной мочи
Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:
Гематурия
Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза
Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.
Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия
В ранних стадиях – хирургическое
- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)
Лучевая терапия
При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.
Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.
Рак пищевода
Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.
К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.
Проблемы пациента
Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.
Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.
Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.
В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.
Нарушенные потребности
Адекватное питание, питье
Выделять
Сон, отдых
Дискомфорт
Общение
Взаимозависимые вмешательства
Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.
R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.
Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.
Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.
Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.
Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.
При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.
Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.
Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,
И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.
Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.
Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.
С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в
Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.
Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:
Из молока или сливок
БУЛЬОНА
Сливочного масла
Иногда добавляют разведенный спирт.
В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.
Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.
Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.
Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.
Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.
Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.
Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.
При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.
Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.